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烏魯木齊市自2000年啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以來，城鎮(zhèn)職工住院費用平均報銷率達到80%以上，城鎮(zhèn)居民住院費用平均報銷率也達到70%以上。基本醫(yī)療保險基金結(jié)余46億元，烏魯木齊市醫(yī)療保險基本實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。

如何有效規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的違法醫(yī)療行為，保障醫(yī)保基金的正常運行和合理使用，面對參保人的質(zhì)疑，烏魯木齊市社保局采用專業(yè)化& ldquo立體監(jiān)督&現(xiàn)狀；醫(yī)保監(jiān)管機制給了參保人一個滿意的答復(fù)。

招聘專業(yè)人員建立標(biāo)準(zhǔn)化流程。

小張35歲。在加入烏魯木齊市社保局之前，他是一名外科醫(yī)生，在一家三甲醫(yī)院有7年的臨床經(jīng)驗。在醫(yī)保監(jiān)管崗位上，肖運用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，從專業(yè)角度快速判斷醫(yī)療服務(wù)行為的合理性和合規(guī)性。目前烏魯木齊市社保局有小張這樣的工作人員11名，都是從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員。

& ldquo醫(yī)保覆蓋領(lǐng)域廣泛，高素質(zhì)的醫(yī)保監(jiān)管隊伍要求監(jiān)管人員不僅要掌握扎實的醫(yī)療專業(yè)知識，還要具備較高的醫(yī)保經(jīng)辦能力。& rdquo烏魯木齊市社保局醫(yī)保監(jiān)管科負責(zé)人說。

在實現(xiàn)監(jiān)管隊伍專業(yè)化的基礎(chǔ)上，近年來，烏魯木齊市社保局醫(yī)保監(jiān)管部門正在逐步探索建立醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查規(guī)范化。

流程標(biāo)準(zhǔn)化簡單分為三個步驟:通過制定監(jiān)督檢查實施方案、業(yè)務(wù)辦理流程、業(yè)務(wù)辦理內(nèi)部控制規(guī)定、內(nèi)部控制檢查評價辦法，完善檢查機制；通過細化監(jiān)督檢查、違規(guī)處理、備案等各項業(yè)務(wù)，規(guī)范業(yè)務(wù)流程；成立內(nèi)控工作組，每月定期對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查檔案和工作文件進行內(nèi)控核查。

監(jiān)督團隊專業(yè)，流程規(guī)范，立體監(jiān)督& ldquo基礎(chǔ)& rdquo會準(zhǔn)備好的。

& ldquo組合拳。重拳出擊，動態(tài)監(jiān)控，剝繭。

說烏魯木齊社保局的醫(yī)保監(jiān)管體系是立體的& ldquo全天候。監(jiān)管并不夸張，因為目前全市已經(jīng)建立了由數(shù)據(jù)監(jiān)測、書面核查、日常檢查、重點檢查、專項檢查、報告受理、醫(yī)保監(jiān)督員派駐等組成的立體式醫(yī)保監(jiān)督檢查模式，監(jiān)督檢查形成了一套& ldquo組合拳。，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的違法行為。

特別是經(jīng)過兩年多的實踐，醫(yī)保監(jiān)督員常駐制度和數(shù)據(jù)監(jiān)測方法積累了一套成熟的經(jīng)驗和做法。

2014年4月，烏魯木齊某三甲醫(yī)院居民醫(yī)保主管發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院將自費就醫(yī)& ldquo經(jīng)皮椎體成形術(shù)。轉(zhuǎn)換為醫(yī)療保險支付項目& ldquo經(jīng)皮椎間盤抽吸術(shù)。。針對此類違規(guī)行為，醫(yī)保監(jiān)管部門在全市范圍內(nèi)進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)9家定點醫(yī)療機構(gòu)存在此類違規(guī)行為，拒不支付8萬余元。

除現(xiàn)場監(jiān)督檢查外，烏魯木齊市社保局還在監(jiān)測系統(tǒng)中設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)和規(guī)則，對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)進行實時動態(tài)監(jiān)測。

社保局的工作人員給記者舉了一個例子:醫(yī)療項目& ldquo射頻消融術(shù)。診療目錄中項目內(nèi)涵的定義包括& ldquo電生理檢查& rdquo，不應(yīng)再收取這筆費用，因此，在監(jiān)控系統(tǒng)中將這兩個項目放在同一醫(yī)療費用中顯然是違法的。

目前烏魯木齊市社保局有20多個監(jiān)測指標(biāo)和規(guī)則。對于監(jiān)控系統(tǒng)生成的監(jiān)控數(shù)據(jù)，專職人員會在業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)中進行進一步的查詢和驗證，分析生成監(jiān)控數(shù)據(jù)的具體原因，判斷是否存在違規(guī)行為，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

2014年，監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù)6萬余條，涉及47家定點醫(yī)療機構(gòu)，拒付88萬余元。

目前，烏魯木齊已被列入41個重點聯(lián)系城市和10個重點聯(lián)系城市；醫(yī)療保險服務(wù)自動監(jiān)控系統(tǒng)研究項目&現(xiàn)狀；在試點城市中。

聯(lián)動、資源共享、客觀公正的會計審計。

烏魯木齊市社保局充分發(fā)揮部門聯(lián)動和專業(yè)機構(gòu)在醫(yī)保監(jiān)管中的力量，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的乘數(shù)效應(yīng)。

烏魯木齊市社保局主動協(xié)調(diào)衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門，定期或不定期召開聯(lián)席會議。通過建立信息共享平臺，各部門共享各行業(yè)政策法規(guī)、醫(yī)療機構(gòu)違法查處信息等。，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管信息資源共享。

在具體的醫(yī)保監(jiān)管過程中，針對一些醫(yī)療費用異常偏高的現(xiàn)象，醫(yī)保監(jiān)管部門現(xiàn)有的監(jiān)督檢查方式無法有效甄別核實。烏魯木齊市社保局聘請了會計師事務(wù)所進行審計。

& ldquo會計師事務(wù)所可以通過檢查醫(yī)療保險結(jié)算金額的正確性，對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為進行審計。& rdquo烏魯木齊市社保局醫(yī)保科負責(zé)人說。

2014年1月至12月，烏魯木齊市社保局聘請2家會計師事務(wù)所對7家定點醫(yī)療機構(gòu)進行審計，拒付20余萬元。

通過三年來醫(yī)保監(jiān)管的不斷努力，烏魯木齊人民獲得了更多的實惠:烏魯木齊的醫(yī)療保障水平從原來的17.4萬元提高到30萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)了大額費用不封頂?shù)男ЧＴ跒豸斈君R，對離退休人員的大規(guī)模醫(yī)療救助和醫(yī)療費用已由原來的缺口6.1億元(截至2011年底)轉(zhuǎn)為當(dāng)期收支平衡。三年之內(nèi)，資金缺口彌補了3.75億元，參保群眾幸福指數(shù)不斷提升。

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