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四川新聞網成都12月5日訊(記者李丹)我因輕微感冒去了醫(yī)院。醫(yī)生不僅要求驗血，還做了CT……...這被懷疑是過度醫(yī)療，這讓許多人討厭它。為審查醫(yī)院是否存在超收、套取或騙取醫(yī)保資金的情況，今年年初，成都市開始實施智能輔助審核系統(tǒng)，將所有醫(yī)保定點醫(yī)院納入其中，實現(xiàn)了對付費住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用的智能審核。今天，四川新聞網記者從成都市醫(yī)保局了解到，經過近一年的努力，該系統(tǒng)已基本建成并平穩(wěn)運行，取得了初步成效。

現(xiàn)狀:定點醫(yī)療機構存在過度醫(yī)療。

今年9月，成都市民李因咳嗽數(shù)日，前往醫(yī)保定點醫(yī)院就診。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她有嚴重的上呼吸道感染癥狀。治療結束后，李留在醫(yī)院接受治療。但醫(yī)保局在審核李的住院費用單據時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院計入了她的門診治療費用。

同樣，今年8月，一名女性患者王某因腦梗后遺癥進入醫(yī)保醫(yī)院治療。而王的住院費用單據中，有前列腺液常規(guī)檢查的費用，只有男性患者需要做。近年來，一些醫(yī)院因過度醫(yī)療、誤報費用等被消費者批評。，這一度導致了“醫(yī)患關系”的緊張。

據了解，成都不僅緩解了城鄉(xiāng)群眾“看病難、看病貴”的問題，也給醫(yī)保管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。一是管理服務對象多。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從2011年的1194.32萬人增加到2014年的1266.34萬人，占全市戶籍人口的106%；定點醫(yī)療機構從2009年的353家增加到目前的1606家。二是審核結算量大，住院人數(shù)從2011年的163萬增加到2013年的211萬。與醫(yī)保經辦機構244名審計人員相比，審計人員的工作量逐年增加。

然而，過度醫(yī)療在定點醫(yī)療機構中屢見不鮮，套取、騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象時有發(fā)生。傳統(tǒng)的全面人工審核或不完全抽樣審核已不能適應現(xiàn)狀，醫(yī)療費用審核的監(jiān)督模式亟待改革。

試點:住院費用大數(shù)據監(jiān)管無縫復核。

“今年1月起，智能輔助審計系統(tǒng)投入運行。”據成都市醫(yī)保局相關負責人介紹，2014年，成都市立足自身實際，全力推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用智能輔助審核信息系統(tǒng)建設。成都市醫(yī)保局根據醫(yī)保政策、醫(yī)療服務價格標準、《中華人民共和國藥典》、衛(wèi)生部門相關規(guī)定、常規(guī)臨床診療、標準配置審核規(guī)則，通過智能審核引擎對定點醫(yī)療機構提交的費用單據進行全面、無縫審核。

據了解，該系統(tǒng)對初審、復審、第三方復審全過程實行信息化管理。采用統(tǒng)一的審計標準，對全市所有定點醫(yī)療機構上傳的數(shù)據進行全面、準確、高效的自動審計。并開發(fā)了“待驗證數(shù)據”的“互動交流平臺”。通過“互動平臺”，定點醫(yī)療機構申訴并上傳證據材料，醫(yī)保經辦機構在線審核，實現(xiàn)雙方在線溝通。

審核規(guī)則方面，根據成都市醫(yī)保政策文件、價格收費標準等信息配置了16條規(guī)則，定義為報銷規(guī)則；按照臨床規(guī)范和慣例配置的規(guī)則有10條，分別定義為臨床規(guī)則(6)和統(tǒng)計規(guī)則(4)，與已建立的醫(yī)保藥品、診療、物資和疾病診斷基礎數(shù)據庫以及信息技術公司的臨床知識庫關聯(lián)，實現(xiàn)成都醫(yī)保政策的智能化、數(shù)字化處理。

結果:迫使醫(yī)院加強管理，提高醫(yī)保審核效率。

“醫(yī)保局采用了這樣的審核制度，醫(yī)院非常重視?！背啥际心彻⑨t(yī)院醫(yī)保辦相關負責人坦言，智能輔助審核系統(tǒng)和各種規(guī)則都在電腦里詳細列出，實際上迫使醫(yī)院加強對醫(yī)生的管理，規(guī)范自身建設。

今天，四川新聞網記者從成都市醫(yī)保局了解到，經過近一年的努力，智能輔助審核系統(tǒng)基本建成并順利運行，取得了初步成效。一是提高了醫(yī)保管理績效。通過智能輔助審核信息系統(tǒng)，對海量報銷單據進行逐項審核。每月審查整個過程平均需要10個工作日。與以往人工審核費用相比，全面提高了工作效率，審核時間縮短了10天左右，加快了醫(yī)療費用的撥付進度，實現(xiàn)了費用的按月結算。

其次，實現(xiàn)了醫(yī)保審計監(jiān)督的精準化和規(guī)范化。智能審核信息系統(tǒng)通過全市統(tǒng)一規(guī)則，對全市定點醫(yī)療機構申請結算的醫(yī)療費用進行自動審核，統(tǒng)一全市審核標準和審核程序，實現(xiàn)陽光審核、公開審核。此外，醫(yī)療保險服務行為更加規(guī)范。通過智能輔助審核互動平臺，將違規(guī)行為及原因及時、全面、準確、直觀地展示給醫(yī)護人員，幫助醫(yī)護人員及時、有針對性地對智能輔助審核中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。數(shù)據顯示，2014年6月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用扣除率為0.47%，同比下降1.4個百分點，城鄉(xiāng)居民住院費用扣除率為0.5%，同比下降1.45個百分點。