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【/h/】根據(jù)《汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(傅山〔2012〕43號(hào))及相關(guān)規(guī)定，汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可享受以下醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

一、基本治療。

參保人員患病住院、門診死亡、門診特定疾病、設(shè)置家庭病床發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，居民享受的最高年度累計(jì)醫(yī)保待遇為:一級(jí)(30元/年)16萬(wàn)元，二級(jí)(120元/年)18萬(wàn)元；繳費(fèi)不足一年的，按照繳費(fèi)檔次和實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算年度最高繳費(fèi)限額。

(1)住院治療。

參保人因疾病、意外、生育或終止妊娠按照計(jì)劃生育政策住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)保基金和參保人按規(guī)定共同支付。

1.起付標(biāo)準(zhǔn):200元、400元、1000元，定點(diǎn)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；1000元，本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；起付標(biāo)準(zhǔn)以下由參保人員個(gè)人自負(fù)。

2.報(bào)銷比例:起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付:

一級(jí)(30元/年):一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%；

二級(jí)(120元/年):一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

(二)門(急診)死亡救治。

參保人在門(急)診和搶救無(wú)效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金按50%的比例支付。

(三)特定疾病的門診治療。

經(jīng)鑒定備案，參保人符合《汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的22種疾病或治療項(xiàng)目，門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可作為門診特定疾病處理。

1.起付標(biāo)準(zhǔn):1000元/年，低于起付標(biāo)準(zhǔn)的由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。

2.報(bào)銷比例:被保險(xiǎn)人患有慢性腎功能衰竭透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療、肝移植術(shù)后抗排異治療、骨髓移植術(shù)后抗排異治療四種疾病的，醫(yī)保基金按照支付標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)30%、二級(jí)50%確定一年內(nèi)發(fā)生的基本門診醫(yī)療費(fèi)用從起付標(biāo)準(zhǔn)至4.5萬(wàn)元(含4.5萬(wàn)元)的支付比例；參保人員患惡性腫瘤等18種疾病的，起付標(biāo)準(zhǔn)至6000元(含6000元)一年內(nèi)發(fā)生的基本門診醫(yī)療費(fèi)用比例由醫(yī)保基金按支付標(biāo)準(zhǔn)確定:一級(jí)30%，二級(jí)50%。

參保人可享受門診特定病種待遇不滿一年的，按比例計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和門診特定病種基本醫(yī)療費(fèi)用限額。參保人員同時(shí)患有兩種以上門診特定疾病的，門診特定疾病基本醫(yī)療費(fèi)用限額按最高限額核定。

(4)家庭病床的處理。

參保人患惡性腫瘤門診放化療或骨折臥床治療、白內(nèi)障門診手術(shù)治療必須設(shè)置家庭病床的，從申請(qǐng)備案次日起，按規(guī)定享受家庭病床待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn):400元，由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。

2.報(bào)銷比例:參保人員一年內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)(含補(bǔ)充保險(xiǎn))基金支付設(shè)立家庭病床的時(shí)間不超過(guò)60天。參保人員在設(shè)置家庭病床期間發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%的比例支付，不論支付等級(jí)和設(shè)置家庭病床的醫(yī)院等級(jí)。

(五)普通門診治療。

按規(guī)定每年由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

1.報(bào)銷比例:一般醫(yī)療費(fèi)用70%，其他門診基本醫(yī)療費(fèi)用50%。

2.報(bào)銷限額:一級(jí)每人每年20元，二級(jí)每人每年80元；付款限額在當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。

二、二次補(bǔ)償(大病保險(xiǎn))待遇。

參保人在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用(高額醫(yī)療費(fèi)用是指在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)需要由患者個(gè)人承擔(dān)的，高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用)，由大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人根據(jù)參保人參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)檔次支付。

1.起付標(biāo)準(zhǔn):一級(jí)15000元，二級(jí)10000元，由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。

2.補(bǔ)償比:一檔50%，二檔60%。

3.補(bǔ)償范圍:大病保險(xiǎn)對(duì)象為繳納完整年度保險(xiǎn)費(fèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括當(dāng)年出生并隨母親享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新生兒。