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[作者簡(jiǎn)介]邱玉林，女，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，北京100872；黃國(guó)武，男，中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院博士生，北京100872。

【摘要】在全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障后，我國(guó)大病醫(yī)療費(fèi)用重的問(wèn)題日益突出。2012年，我國(guó)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步保障大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用。大病保險(xiǎn)運(yùn)行一年多以來(lái)，形成了太倉(cāng)、廈門、杭州等多種模式。這些模式在起付標(biāo)準(zhǔn)、封頂線、大病保險(xiǎn)的定性發(fā)展以及經(jīng)辦主體等方面存在一定差異，引發(fā)了一些爭(zhēng)議。對(duì)此，我國(guó)大病保險(xiǎn)應(yīng)取消封頂線，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn)個(gè)人自付限額。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要多元化，條件成熟后將部分領(lǐng)域移交給商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以利于系統(tǒng)穩(wěn)定發(fā)展。在運(yùn)行機(jī)制方面，應(yīng)設(shè)立專門獨(dú)立的審查機(jī)構(gòu)，按照各方約定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查，并根據(jù)審核結(jié)果向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn)；運(yùn)行機(jī)制；災(zāi)難性的醫(yī)療支出。

2012年8月，國(guó)家發(fā)展改革委等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)。在《意見(jiàn)》的指導(dǎo)下，全國(guó)各地根據(jù)自身實(shí)際情況開(kāi)展了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，形成了太倉(cāng)模式、湛江模式、廈門模式、新鄉(xiāng)模式、杭州模式等多種模式，積累了許多有益經(jīng)驗(yàn)。但是，在大病保險(xiǎn)的運(yùn)行過(guò)程中，對(duì)于免賠額和封頂線的設(shè)置、大病保險(xiǎn)的性質(zhì)、經(jīng)辦主體等都存在一些爭(zhēng)議。比較太倉(cāng)模式、廈門模式和杭州模式的運(yùn)行機(jī)制，借鑒國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大病保險(xiǎn)運(yùn)行中的一些爭(zhēng)議進(jìn)行梳理和分析，希望能為我國(guó)大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展提供參考。

一、大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制分析。

1.太倉(cāng)市大病保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制。

太倉(cāng)模式的運(yùn)行機(jī)制見(jiàn)圖1①。江蘇省太倉(cāng)市是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)差別不大，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2012年，為緩解人民群眾大病支付壓力，太倉(cāng)市按照職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人20元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，共計(jì)2277.27萬(wàn)元，建立了覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。在該系統(tǒng)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)招投標(biāo)獲得經(jīng)辦資格，參與大病保險(xiǎn)的相關(guān)事務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定嚴(yán)格的規(guī)則，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。費(fèi)用補(bǔ)償方面，太倉(cāng)市按照費(fèi)用分段、按比例遞增的方式，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)在1萬(wàn)元以上的參保人員一年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。報(bào)銷額度沒(méi)有上限，可以突破基本目錄，但也有嚴(yán)格限制。報(bào)銷過(guò)程中，參保人本人或委托他人攜帶住院證明等相關(guān)材料到指定地點(diǎn)報(bào)銷，商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后支付。商業(yè)保險(xiǎn)公司招聘8名員工，除2名從事理賠外，其余均由醫(yī)保中心派出承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。同時(shí)，保險(xiǎn)公司聘請(qǐng)了18名醫(yī)學(xué)專家，成立了專家評(píng)審小組，對(duì)問(wèn)題案例進(jìn)行外部專家評(píng)審。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)監(jiān)督結(jié)果按照有關(guān)規(guī)定處理違法案件。責(zé)任分擔(dān)方面，基本盈虧率定為4.5%②，超出部分由醫(yī)保中心和保險(xiǎn)公司各分?jǐn)?0%，不計(jì)損益。醫(yī)保中心每年對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果決定是否將提前扣除的5%再保險(xiǎn)資金返還給保險(xiǎn)公司。從目前大病保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況來(lái)看，2012年太倉(cāng)市共有3086名參保人員獲得了補(bǔ)償，補(bǔ)償總額為1920萬(wàn)元，補(bǔ)償率為84.3%。住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷比例方面，城鄉(xiāng)居民增長(zhǎng)11.87%，職工增長(zhǎng)6.05%。商業(yè)機(jī)構(gòu)提取的基本服務(wù)費(fèi)為102萬(wàn)元，占募集資金總額的4.47%。提取演出服務(wù)費(fèi)95萬(wàn)元，占募集資金總額的4.17%。超過(guò)160萬(wàn)元的余額將作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金③返還至“大病再保險(xiǎn)”專項(xiàng)資金賬戶。總的來(lái)說(shuō)，太倉(cāng)的大病保險(xiǎn)模式有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，完善了全民醫(yī)保體系。

[負(fù)責(zé)編輯:王金寶]

五

一個(gè)