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在中國的改革中，這樣的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn):基層單位探索成功的改革經(jīng)驗(yàn)，卻以“這是個(gè)特例，很難復(fù)制”為借口被拖延甚至拖延。

三明醫(yī)改就是這樣。福建省三明市是全國第一個(gè)在所有公立醫(yī)院實(shí)施綜合改革的地級市。改革要點(diǎn)是:一是廢除以藥養(yǎng)醫(yī)，擠出藥品流通中的水分，通過招投標(biāo)和嚴(yán)格監(jiān)管防止腐敗；二是醫(yī)護(hù)人員薪酬陽光，平均年薪超過25萬元，消除灰色收入的動機(jī)。三是建立醫(yī)院和院長績效考核制度，與院長收入掛鉤。改革成效顯著:2011年至2013年，平均住院費(fèi)用由4082元降至3876元，其中個(gè)人自付費(fèi)用由2193元降至1560元，全市藥品費(fèi)用由9億元降至5.67億元，藥品費(fèi)用占比由47.1%降至28.2%，遠(yuǎn)低于全國40%左右的水平。由于藥品費(fèi)用大幅下降，醫(yī)保報(bào)銷比例提高，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)護(hù)人員收入增加，抗生素和大處方濫用得到遏制。

在三明經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，這種觀點(diǎn)不止一次出現(xiàn):“三明的醫(yī)改看起來不錯，但不能照搬，也不能持續(xù)”。誠然，任何成功的改革都需要經(jīng)受住考驗(yàn)。但問題是，有些意見是以“抽象肯定、具體否定”和“三明的特殊情況”為借口，否定改革的總體方向。有必要澄清這些觀點(diǎn)。

觀點(diǎn)一:“三明醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)很優(yōu)秀，其他地方學(xué)不到。”確實(shí)，三明市主管醫(yī)改的市領(lǐng)導(dǎo)詹繼福，工作崗位多，經(jīng)驗(yàn)豐富，對三明的醫(yī)改起到了非常重要的作用。不過，三明的醫(yī)改也得到了國家部委和福建省、三明市黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)的支持。政治家的作用是順應(yīng)潮流。三明的醫(yī)改離不開領(lǐng)導(dǎo)同志的優(yōu)秀個(gè)人才能，但從根本上符合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律和人民群眾的期待，所以能成功。

觀點(diǎn)二:“三明醫(yī)改是政府大力推動的，不可持續(xù)。”這種觀點(diǎn)令人費(fèi)解。改革不是繡花，不是請客吃飯，而是對既得利益的重大調(diào)整。得益于政府的大力推動，三明打破了藥品流通的利益鏈條，整合了分散在各部門的管理權(quán)限，推動了改革。在市委、市政府的統(tǒng)籌下，三明加強(qiáng)了各部門之間的協(xié)作，加大了改革的動力。然而，這種做法并非不可能普及。從中央成立改革領(lǐng)導(dǎo)小組到地方各項(xiàng)事業(yè)，類似的做法比比皆是，其他地方完全可以做到。

觀點(diǎn)三:“醫(yī)院院長年薪30萬，校長也要漲到30萬嗎，衛(wèi)計(jì)委主任也要漲到30萬嗎？”這種猜測是沒有根據(jù)的。它假設(shè)機(jī)構(gòu)一定是個(gè)大鍋飯，這不符合事實(shí)。作為同一機(jī)構(gòu)，三明的醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部收入也拉開了差距。既然內(nèi)部醫(yī)療體系可以拉開差距，為什么不同行業(yè)一定要堅(jiān)持一致性？

觀點(diǎn)四:“醫(yī)改后三明還是公立醫(yī)院主導(dǎo)的機(jī)構(gòu)，改革不可持續(xù)。”在討論公立醫(yī)院改革時(shí)，自然前提是需要通過辦公設(shè)立醫(yī)院。退一萬步說，即使未來的醫(yī)療體系由民營醫(yī)院主導(dǎo)，也不會在十幾二十年內(nèi)實(shí)現(xiàn)。長期以來，公立醫(yī)院仍將是醫(yī)療服務(wù)的主體。只要有公立醫(yī)院，就要研究如何改革。至于三明的醫(yī)生，還是事業(yè)單位。為什么要在改革成功之前取消醫(yī)生作為事業(yè)單位的地位？英國、法國和中國香港的公立醫(yī)院的員工都是政府雇員，他們都做得好嗎？而且三明實(shí)際上突破了事業(yè)單位的薪酬制度，實(shí)行了醫(yī)生年薪制，符合事業(yè)單位的改革方向。

觀點(diǎn)五:“為了控制成本，把危重病人推到其他地方；因?yàn)榭床”阋耍〔』颊呷ゴ筢t(yī)院就診，影響了三級轉(zhuǎn)診制度的形成。持這種觀點(diǎn)的學(xué)者沒有數(shù)據(jù)證明，只是理論上的猜測。退一步說，假設(shè)這些問題真的存在，那就不是三明醫(yī)改帶來的問題，而是整個(gè)醫(yī)療體系普遍存在的問題。在沒有醫(yī)改的地方，三級轉(zhuǎn)診制度還沒有建立。三明市約束了大型醫(yī)院的逐利動機(jī)，這是建立轉(zhuǎn)診制度的條件。下一步只要把大醫(yī)院和基層醫(yī)院建設(shè)成醫(yī)聯(lián)體，為了控制成本，醫(yī)院自然會有動力把病人轉(zhuǎn)到基層。將轉(zhuǎn)診率納入醫(yī)院評估，可以避免推諉重病患者的問題。轉(zhuǎn)來的患者最終會回到三明報(bào)銷，醫(yī)保會限制這種現(xiàn)象。而且，之所以能把病人推到外地，一個(gè)原因是外地醫(yī)院仍然有很強(qiáng)的逐利動機(jī)，這是三明在外地帶頭改革造成的問題，應(yīng)該改到外地而不是三明。

持這種觀點(diǎn)的專家也認(rèn)為，如果醫(yī)院沒有好藥和貴藥，普通人就不會在當(dāng)?shù)乜床。允遣豢沙掷m(xù)的。這種說法顛倒黑白。人們對“好藥貴藥”的偏好導(dǎo)致了嚴(yán)重的過度用藥，這是長期以來醫(yī)療體制扭曲造成的問題，不應(yīng)該被遷就。

觀點(diǎn)六:“三明只是一個(gè)人口不到300萬的小城市。這么小的樣本能復(fù)制到全國嗎？”按照這個(gè)邏輯，小崗村只有20戶人家，哪家率先制定了家庭生產(chǎn)定額，那就更難普及了？

觀點(diǎn)七:“三明醫(yī)改損害了藥企利益，讓‘割藥’成為醫(yī)改法寶。”這是重點(diǎn)，但是位置不對。藥品流通中的既得利益者確實(shí)會反對醫(yī)改。事實(shí)上，三明害的是依靠過高藥價(jià)和返利營銷的企業(yè)，而依靠質(zhì)量取勝、合法經(jīng)營的藥廠在三明醫(yī)改后有了更好的經(jīng)營環(huán)境，從長遠(yuǎn)來看有利于醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。

講到這里，不禁回想起八年前關(guān)于宿遷醫(yī)改的爭論。我們不是說“鼓勵改革，容忍失敗”嗎？盡管宿遷醫(yī)改在實(shí)踐中被證明是徹底失敗的，但仍有一些學(xué)者選擇了合理的成分予以肯定。然而，三明取得顯著成效、總體成功的醫(yī)改，卻因抓次要、抓小問題而被否定。為什么會出現(xiàn)這種主次顛倒的情況？只是誤會嗎？

一些批評“三明醫(yī)改強(qiáng)行政驅(qū)動”的學(xué)者稱贊宿遷。眾所周知，宿遷的“裸賣”醫(yī)改，真的是當(dāng)時(shí)的市領(lǐng)導(dǎo)“擠過人群，強(qiáng)力推進(jìn)”的。為什么不批評宿遷“靠大力推廣難以為繼”？這種選擇性的表揚(yáng)和批評的原因是什么？

(作者系國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員)

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