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福建省三明市是全國首個在所有公立醫(yī)院進行綜合改革的地級市，在今年中央深改組第21次會議上，習總書記聽取了三明醫(yī)改情況匯報并予充分肯定。

兩會期間，最火的詞莫過于“醫(yī)改”，而談到醫(yī)改，避不開的一個詞就是“三明醫(yī)改模式”。國務院近期做出決定，選擇部分醫(yī)改試點省份推廣三明經(jīng)驗和做法。“三明醫(yī)改模式”到底好在哪里呢?先看看下面這一組數(shù)據(jù)吧：

12997萬：這個數(shù)字是2015年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余的數(shù)字，而在2011年，這個數(shù)字是負20800多萬元。三明醫(yī)改不僅扭轉(zhuǎn)了收不抵支的局面，醫(yī)保基金可持續(xù)性增強。

25.74%：這是2015年三明市藥品占比數(shù)字，達到國務院醫(yī)改意見提出藥占比下降到30%以下的標準。藥占比通俗來講就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例。2011年，三明全市的藥占比是46.77%，藥品費用為9億。

148元：老百姓醫(yī)療費用大幅下降，全市22家縣級以上醫(yī)院住院平均費用僅為5174.3元，平均住院天數(shù)8.34天，藥占比為25.74%，門診平均費用僅為147.94元。

50%：三明市實行了醫(yī)生目標年薪制，參照國際上醫(yī)生收入一般為社會平均收入3~5倍的慣例。在工資總額下，向一線人員傾斜，醫(yī)生、護士和行政后勤團隊分別占50%、40%和10%。

這些閃亮的醫(yī)改成績單，不得不讓人驚嘆：三明醫(yī)改成功地實現(xiàn)了患者、醫(yī)生、醫(yī)院、政府的“多贏”!但這種“多贏”并不是被所有人都認可，三明醫(yī)改模式面臨肯定與質(zhì)疑。今天我們就帶著這些疑問和不同的聲音采訪了福建三明市委常委、宣傳部長、市醫(yī)改領導小組組長詹積富，一起看看他是如何解讀這些質(zhì)疑的!

詹積富是三明市委常委、宣傳部長、市醫(yī)改領導小組組長，是三明醫(yī)改的領軍人物。

按照三明市政府領導分工的傳統(tǒng)做法，教科文衛(wèi)與社會保障及社會救助分別由兩位市領導分管，具體的管理職能則分散到衛(wèi)生局、人事局、發(fā)改委和財政局等。改革開始后，三明將有關“三醫(yī)”的政府職能部門都集中歸口給了時任副市長的詹積富分管，給予充分授權(quán)，具體事務上其他領導都不干預。三明市醫(yī)改領導小組出臺的90多份文件，全部由他一人簽發(fā)。

一問：政府主導醫(yī)改是否有違背“簡政放權(quán)”的方針?

有人認為，三明醫(yī)改是通過強勢政府、鐵腕改革來解決，并不是通過市場化來解決的。三明醫(yī)改模式對于當前醫(yī)療問題——醫(yī)療市場壟斷、醫(yī)生不能自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)療服務可靠性差等問題，并不能解決，甚至政府強力推進的改革導致政府擴權(quán)，在市場開放等問題上會開倒車。而這與國家提倡的“簡政放權(quán)”相違背。

在詹積富看來，“三明醫(yī)改中政府是從為老百姓提供基本醫(yī)療保障的目標出發(fā)，而非強權(quán)政策，這與習總書記說的政府要承擔領導改革的責任，提供保障責任是統(tǒng)一的。

政府是為人民服務的，而且政府本身必須承擔一定的保障責任，比如，為老百姓提供基本的教育、基本的公共安全保障，基本的醫(yī)療保障，甚至是基本的住房保障等。

都說醫(yī)改難，難在哪里?難在九龍治水。各部門之間利益難以打破，互相推諉。所以，三明醫(yī)改的第一步就是制度改革。詹積富強調(diào)，“三明市首先理順了領導體制，將涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領域的事情歸由一人管理，打破多頭共管的局面，真正做到三醫(yī)聯(lián)動。然后，理順政府部門與公立醫(yī)院之間的權(quán)責。政府部門應該將醫(yī)院圍墻內(nèi)的權(quán)力交還給院長，由政府承擔的責任，政府必須擔起來。”

“三明醫(yī)改是以公立醫(yī)院為主體，不能完全走市場路線，那么老百姓的看病費用或許更高。而政府引導醫(yī)改在這里起到的是保障作用和功能，為老百姓提供基礎醫(yī)療保障。因為醫(yī)療醫(yī)藥是個特殊行業(yè)，醫(yī)患關系是性命相托的關系，所以，不是簡單的商品買賣，不能按市場路線走，要保持公立醫(yī)院的公益性。

據(jù)詹積富介紹，三明市公立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務的投入均由政府負責。對改革前的公立醫(yī)院歷史債務問題，經(jīng)調(diào)查后，統(tǒng)一納入政府性債務統(tǒng)一管理。

而對于公立醫(yī)院的人事任命、日常運營等事宜，詹積富認為應該歸還給公立醫(yī)院，政府在其中可以發(fā)揮管理與監(jiān)督功能。三明市將醫(yī)改工作納入各級政府績效考核，建立了院長績效評價體系。政府積極承擔相應職責，而公立醫(yī)院則可以回歸公益性。

當然，在公立醫(yī)院改革的內(nèi)部，比如醫(yī)生薪酬制度、藥品采購，我們都是放手給市場的，根據(jù)市場供需關系來定價。”詹積富介紹道。

二問：很多醫(yī)護因年薪制分配不公平、打消積極性而流失?

對于網(wǎng)上流傳的三明市醫(yī)護人員流失嚴重、醫(yī)生抱怨薪酬制度不公平等情況，詹積富自信地說：“2011年三明醫(yī)改前，22家公立醫(yī)院工資總額是3.8億元，人均是4萬元左右，而2015年醫(yī)生工資總額是8.95億，平均工資近9萬元，這個工資可能跟北京、上海沒辦法比，但是對三明當?shù)貋碚f，已經(jīng)是有很大變化了。

其實醫(yī)護人員的流動很正常，也是一直都存在的問題，有這種擔憂是正常的，但我可以肯定得說，三明醫(yī)改之后，流入的醫(yī)生遠多于流失的醫(yī)生。我這里有一個詳細的數(shù)據(jù)，從2013年至2015年，三明市直醫(yī)療衛(wèi)生單位人才流失共計96人，而這三年里，分別招聘進來502人、421人和406人，共計1329人，這些流入的人才數(shù)字就是一個很好的說明。”

醫(yī)生薪酬制度改革是醫(yī)改的重要一環(huán)，因為醫(yī)院的主體是醫(yī)務人員，如果無法保障他們的薪酬待遇，又如何能調(diào)動他們的積極性?

“醫(yī)改需要建立新機制，建立有激勵、有約束的公益性運行機制，使控制成本、提高質(zhì)量、改善服務成為公立醫(yī)院院長和醫(yī)務人員的內(nèi)在動力，從根本上解決醫(yī)務人員的激勵問題。”詹積富說。

因此，三明市推行院長、醫(yī)務人員目標年薪制，院長年薪由財政撥付，不與醫(yī)院收入掛鉤。對院長，主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標，醫(yī)務人員則考核工作量、醫(yī)德醫(yī)風。

“以前公立醫(yī)院院長的權(quán)利太大，基本上一個人說了算，購買醫(yī)療器械拿回扣，灰色收入很多，但下面的醫(yī)生薪水都是與科室創(chuàng)收相關，只有多開藥多做檢查增加科室收入，才能多拿獎金，拿藥品回扣等等，這就讓醫(yī)生失去了看病的本質(zhì)，比如現(xiàn)在的醫(yī)生動不動就開抗生素，動不動就打吊瓶，出現(xiàn)了多少的抗生素耐藥?這些都是非常可怕的。”

“現(xiàn)在通過取消藥品加成、整頓用藥秩序和增加醫(yī)務人員合法收入，扭轉(zhuǎn)了醫(yī)務人員激勵機制。現(xiàn)在讓醫(yī)生以前的灰色收入變成陽光工資，工資略有增長，就能讓醫(yī)生一心看病，回歸看病角色。”詹積富介紹，現(xiàn)在醫(yī)院的收入與醫(yī)生薪酬無關，醫(yī)生薪水實行工分制，不同崗位工分數(shù)不一樣，可以縮小各科室的薪水差距。這是按照市場機制來做的。

三問：患者買不到廉價藥，是藥品限價采購帶來的副作用?

在三明醫(yī)改的成績單上，我們看到患者的醫(yī)療費用明顯降低，按理說，患者應該是最滿意的一方，但是由于藥品限價采購，事實上很多常用的好藥并不能在醫(yī)院買到，因此，患者也存在很多抱怨。

說起藥價改革，詹積富認為，藥品回扣問題不單純是藥品加成的問題，實質(zhì)上應該是藥品流通領域的問題。“90年代的時候，藥品交易費頂多是一條毛巾、一件小家電;現(xiàn)在，藥品流通領域充滿了違法行為。”詹積富強調(diào)，由于可以過票、洗錢，滋生出了藥品灰色收入的空間。

對于廉價藥的斷供和缺失，詹積富認為，其實廉價藥的缺失并不是現(xiàn)在才有的，是一直都有，也并不是因為廉價才消失，而是因為藥品質(zhì)量與價格相關系數(shù)低于0.5，醫(yī)藥代表覺得沒有利潤可圖，也不積極推銷。

此外，很多廉價藥醫(yī)生無回扣可拿，所以在醫(yī)生處方中開出較少，導致市場銷售量很低，藥企批量生產(chǎn)后浪費量很大，所以，廉價藥逐漸消失，醫(yī)生都去開高價藥了。

三明醫(yī)改很重要的一環(huán)就是打破以藥養(yǎng)醫(yī)的格局，撬動藥品灰色利益鏈條，降低虛高的藥價。“之所以藥品水分那么多，是因為藥品招標采購過程中大多是藥代公司，并不是直接跟藥企公司對接，醫(yī)藥代表在中間中轉(zhuǎn)的利潤非常大，他們還要給醫(yī)生藥品回扣，讓醫(yī)生無法專心治病，亂開高價藥;

而藥企生產(chǎn)的一些廉價藥以出廠價給他們，利潤空間很低，藥代也不愿意多推廣，醫(yī)生拿的回扣少，也不愿意開這類藥，所以，廉價藥越來越少。做藥代的這些人都是有醫(yī)學背景的，擠占他們的利潤空間，讓他們無利潤可圖，讓這個行業(yè)凈化，甚至消失，或許能讓這些人回歸醫(yī)生職位。”詹積富坦言。

四問：有藥企對于三明醫(yī)改中的藥品限價采購怨聲載道，甚至放棄三明市場?

三明醫(yī)改領導小組組長詹積富認為：“改革是整個利益的調(diào)整，這是非常困難的”，“醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心”。

三明醫(yī)改究竟動了誰的奶酪?這其中既有衛(wèi)生部門與人社部門爭奪醫(yī)保管理權(quán)力的持久戰(zhàn)，也有要醫(yī)藥定價權(quán)的戰(zhàn)爭，同時還觸動了醫(yī)藥公司、醫(yī)生灰色收入等多重利益。

三明要做的就是擠掉這中間的水分。所以，三明想出了藥品限價采購的做法。改革后，醫(yī)藥費用得到有效控制，醫(yī)藥總費用從2006年-2011年年均19.4%的增長速度，下降到了8.7%，次均門(診)費用增長5.89%，低于全國17.8%平均增速。出院者平均醫(yī)藥費用實現(xiàn)負增長，實現(xiàn)了總藥品費和次均藥品費雙降。

這樣大刀闊斧的改革藥價，擠占藥品利潤空間，使得一些藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配。三明市醫(yī)管中心數(shù)據(jù)顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無法配送的情況超過20次。有的藥商還利用各種關系給政府施加壓力。

詹積富對此很無奈，“如果在福建降價，其他省份必然也會來壓低價格。醫(yī)藥代表為了維護全國的高價，不會輕易在福建省降價。”詹積富說，三明的用藥費僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個可以放棄的市場，甚至福建市場也可以放棄。

因此，詹積富希望能夠有更多城市聯(lián)合三明一起，做藥品限價采購，目前，已經(jīng)有烏海、寧波、玉溪、珠海等四個城市參與其中，只有這樣才能形成較大的市場，舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格，才能真正讓老百姓受益。

記者手記——

不得不承認，在三明市食品藥品監(jiān)督管理局干了十年，再來做醫(yī)改領導小組組長，詹積富的確是個很合適的人選，也是一個非常有魄力和魅力的人。

在記者采訪的兩個小時里，他一直保持著激情，詳細介紹三明醫(yī)改的各種成果，用他的話來說：“醫(yī)改是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，必須要天時地利人和，也就是你想干、會干，還要領導要求你干!”

對于“三明醫(yī)改模式”是否可復制?詹積富表示這絕對不會成為孤島，也不應該成為孤島。他認為公立醫(yī)院與院長是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，如果這個沒改，醫(yī)院與院長只能在舊的路上走。所以，改革最重要的是頂層設計，三醫(yī)聯(lián)動，管辦分開。

反對意見似乎也很充分。中國社會科學院經(jīng)濟研究所微觀經(jīng)濟研究室主任朱恒鵬教授就認為，三明醫(yī)改不可復制的理由中，首當其沖就是詹積富是不可復制的。

詹積富在三明醫(yī)改中扮演了不可或缺的角色。他做的事情，有兩個方面最重要：一是把“改政府”作為醫(yī)改的第一步，將衛(wèi)生人社統(tǒng)一管理;二是在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，劍指藥品價格。

如果三明模式在全國推廣，還會出現(xiàn)第二個“詹積富”嗎?