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　　晚期癌癥患者大多被疼痛所折磨，對于晚期癌癥患者來說，疼痛是令人煩惱的并發癥；而對于醫生來說，疼痛目前仍是診斷、治療過程中比較棘手的問題。本文就有關晚期癌癥癌疼痛的藥物治療進行描述。

　　[b]晚期癌癥疼痛治療的目的：[/b]

　　癌痛治療的最終目標應是疼痛完全消失，持續無痛，白天能安靜休息，夜間能平穩入睡，日常能自由活動，生活質量完全恢復正常，晚期腫瘤病人能在平靜和尊嚴中死去。

　　[b]晚期癌癥疼痛的藥物治療：[/b]

　　1986年由世界衛生組織（WHO）提出的鎮痛藥物三級階梯用藥原則是目前癌痛的藥物治療原則。三階梯原則強調無創（口服、經皮、經黏膜、直腸）給藥、按時給藥、按階梯給藥、個體化多模式給藥、注意具體細節。對于輕度癌痛的患者采用第一階梯的藥物治療，使用非甾體抗炎鎮痛藥物。對于中度癌痛的患者采用第二階梯的藥物治療，主要有弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多等。對于重度癌痛的患者采用第三階梯的藥物治療，主要是嗎啡等強阿片類藥物加輔助的鎮痛藥物。從目前來看，阿片類藥物仍然是控制癌痛最有效的藥物。

　　[b]1、非甾體抗炎鎮痛藥物（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）[/b]

　　NSAIDs的主要用途是降溫和輕、中度疼痛如牙痛、肌肉痛、關節痛、頭痛等的治療。主要用于輕度疼痛的治療，同時還可以與阿片類藥物聯合用于中、重度疼痛的治療，對骨轉移疼痛治療效果較好。Mercadante等人的研究顯示，非甾體抗炎鎮痛藥物與阿片藥物合用，可以減少阿片藥物的用量。常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等。

[b]　　2、弱阿片類藥物[/b]

　　弱阿片類藥物常常與對乙酰氨基酚復合使用。阿片類藥物主要是中樞性鎮痛，而對乙酰氨基酚主要是外周性鎮痛，兩藥合用具有鎮痛協同作用，使鎮痛效果增強，同時使其具有鎮咳和解熱的效果。主要藥物有可待因、氨酚待因、曲馬多、奇曼丁、噴他佐辛等。

[b]　　3、強阿片類藥物[/b]

[b]　　3.1、嗎啡[/b]

　　嗎啡是中、重度疼痛患者的主要選擇，其鎮痛效果優于其他鎮痛藥物。其副作用有惡心、嘔吐、便秘、嗜睡與認知障礙、尿潴留、瘙癢及呼吸抑制。有報道顯示癌痛患者在開始使用嗎啡時，大約2/3的患者會出現惡心、嘔吐，持續約7天會好轉。但長期大量使用嗎啡的患者仍會有惡心、嘔吐發生。在使用嗎啡的患者中90%以上會有便秘的現象發生。嗎啡用量穩定的患者對認知影響非常輕微，Vainio等報道在接受穩定劑量嗎啡治療的清醒患者，其駕駛能力幾乎不受任何影響。

　[b]　3.2、羥考酮及其控釋制劑[/b]

　　羥考酮（oxycodone）是中樞性鎮痛藥，屬阿片受體激動劑，適用于中、重度疼痛，是嗎啡的有效替代治療藥物，可口服、直腸或腸胃外注射給藥，等效鎮痛劑量是口服嗎啡劑量的1/2至2/3。此藥無封頂效應，增加劑量鎮痛作用加強，副作用較嗎啡少而輕。奧施康定因其具有快速起效、高效而持久鎮痛的特點，成為臨床鎮痛藥物理想的選擇。

　[b]　3.3、哌替啶[/b]

　　是使用最多的阿片類鎮痛藥，用于急性劇烈性疼痛如創傷后疼痛與術后疼痛效果良好，但不適于癌痛和其他慢性疼痛的長期治療。原因在于哌替啶的代謝產物去甲哌替啶有神經毒性，且其半衰期長，代謝緩慢，長期應用易蓄積，可產生震顫、抽搐、肌痙攣，甚至癲癇大發作等毒性癥狀。哌替啶使心肌的收縮力減弱，血壓下降，容易導致體位性低血壓發生。因此，世界衛生組織不主張哌替啶用于癌痛治療。

　[b]　3.4、美沙酮[/b]

　　是一種可替代嗎啡的強效阿片類藥物，鎮痛作用和嗎啡相當，作用持續時間較嗎啡長，對神經病理性疼痛和對嗎啡抵抗性疼痛有優點。

　[b]　3.5、丁丙諾啡[/b]

　　主要用于中度至重度疼痛的治療。

　　[b]3.6、芬太尼及其透皮貼劑[/b]

　　芬太尼是一種半合成的強效阿片類鎮痛藥，其透皮貼劑可以持續72h，在癌痛治療方面取得很好的療效，而且其便秘的發生幾率低于嗎啡。

　[b]　4、輔助用藥[/b]

　　在治療癌痛引起的神經病理性疼痛時，建議聯合應用阿片類藥物和輔助藥物如抗抑郁藥和抗驚厥藥。

　　[b]4.1、皮質類固醇[/b]

　　有抗炎止痛的作用，可以改善心情，增加食欲，減輕神經水腫。鞘內注射倍他米松（betamethasone）1~4mg可以緩解頑固性骨盆、會陰癌痛，10min起效，可維持5天以上，無明顯副作用。

[b]　　4.2、抗驚厥藥[/b]

　　卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁，對痛覺過敏有效。非特異性抗精神病藥物奧氮平（venlafaxine）5mg口服，可輔助阿片藥鎮痛，改善認知功能和焦慮狀態，還能預防癌痛治療中阿片藥物引起的惡心、嘔吐。

[b]　　4.3、抗抑郁藥[/b]

　　主要有阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環類抗抑郁藥。新型抗抑郁藥咪達唑平（mirtazapine），睡前口服15~30mg，可改善癌痛患者憂慮、疼痛、失眠、食欲不振及體重減輕等癥狀。

[b]　　4.4、NMDA受體拮抗劑[/b]

　　與疼痛信號傳遞調節相關，可以抑制中樞敏化，提高嗎啡療效。氯胺酮小劑量應用（30~50mg/24h）具有輔助鎮痛和抗阿片類耐受的作用。

[b]　　4.5、抗心律失常類藥物[/b]

　　可樂定，對神經病理性疼痛有效。


癌痛的患者應該如何選擇治療的藥物？