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作者:馬超東南大學公共衛生學院,南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心。
近年來,隨著我國醫療衛生領域改革的深入,衛生服務不平等問題日益突出。《中國衛生和計劃生育發展統計公報》顯示,2012年占中國總人口60%以上的農村居民醫療衛生費用僅占全國衛生總費用的23.7%。然而,占總人口不到40%的城市居民,卻花費了全國衛生總支出的76.3%。這個數據反映了醫療的“不平等”。
“不平等”不等于“不公平”。
但“不平等”并不等同于“不公平”。比如,重病患者支付高額的醫療費用,而健康人的醫療費用為零。如果直接與他們的醫療費用比較,就會得出嚴重不平等的結論。但公平合理,體現了醫療資源的有效配置。政府部門應該鼓勵這種按需就醫的行為,而不是緩解這種不平等。但如果農村患者因家庭貧困或缺乏有效的醫療保障而不得不減少醫療費用,而城市患者又參加了報銷率較高的醫療保險,那么他們花費的醫療費用是一樣的,這實際上看似平等,掩蓋了實質上的不公平。研究發現,我國數據反映的城鄉醫療服務水平差距低估了實質性的不公平。
只注重醫療衛生結果的平等,會導致政策制定的誤導。每個人的身體狀況不同,醫療需求也不同。單純地把促進居民醫療衛生資源均等化作為醫療政策的目標,可能既不有效,也不公平。因此,在制定健康相關政策時,我們應該關注居民醫療機會的平等,而不是結果的平等。
“醫療需求”和“環境”因素是造成不平等的原因。正如兩位經濟學家弗洛巴伊和肖·賈亞特所說,在導致醫療不平等的因素中,有兩種因素在性質上有很大不同。一是個人健康水平、病情、病史等“醫療需求”因素,二是社會經濟地位、醫保待遇、戶籍區域等“環境”因素。前者造成的醫療不平等是合理的,后者造成的醫療不平等是不合理的,是社會不公的主要根源。從效率的角度來看,后者的不平等會加劇低經濟效率,因為勞動力沒有得到合理的資源配置。因此,政府部門關注機會均等具有重要意義。要解決機會不均的問題,甚至沒有公平與效率的權衡。從長遠來看,一個經濟體的機會平等和效率是相輔相成的。在保障居民平等醫療機會的過程中,弱勢群體可以獲得“雙紅利”。一方面,這一群體獲得了平等的醫療機會,提高了人力資本,使其能夠更多地參與社會發展,享受經濟發展帶來的好處。另一方面,醫療公平的提高本身促進了社會公正,保障了底層人民的基本權利。
鼓勵醫療需求造成的不平等,補償環境造成的不平等,這是對機會均等理論中“鼓勵原則”和“補償原則”最基本的理解。前者類似于衛生經濟學中的縱向公平概念,即個人根據自己的需求分配醫療資源;后者類似于衛生經濟學中的水平公平思想,即具有相同醫療需求的個人不應因社會經濟地位和醫療保險待遇的差異而產生不同的醫療服務利用。在我國醫療不平等嚴重的背景下,最直接的解決方案之一是:在前一個維度(鼓勵原則)中,政策制定者持有自由意志主義,即不重新分配造成醫療不平等的合理因素,鼓勵個人按需就醫;在后一個維度(補償原則)中,政策制定者具有平均主義,要求必須將“環境”因素造成的不平等拉平。因此,機會均等政策可以看作是一種選擇性的平等主義,在平等主義和自由主義之間做出選擇。
[負責編輯:王金寶]
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