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輿論|公立醫(yī)院改革不是一廂情愿，只有醫(yī)保政策給力才可靠醫(yī)保政策積極發(fā)力，加大對基層衛(wèi)生體系建設(shè)成果的公共衛(wèi)生投入，特別是對健康教育和健康促進的投入，醫(yī)改才會有明顯效果。

【/h/】公立醫(yī)院改革之初，以醫(yī)藥分開為“突破口”，是讓公立醫(yī)院褪去盈利色彩、回歸公益的命題，也是切實減輕老百姓負擔的第一個好舉措。但在確保老百姓醫(yī)療費用降低、醫(yī)務(wù)人員收入不減少、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展的改革目標下，隨著整體醫(yī)保“盤子”逐漸打開，醫(yī)保支付壓力逐漸顯現(xiàn)，勢必對醫(yī)保和財政造成更大負擔。

要實現(xiàn)“突破”的成功突破，真的不愿意靠單方面公立醫(yī)院自身的改革。以“點狀”代表性公立醫(yī)院作為改革試點，也難以實現(xiàn)其在整體“體系化醫(yī)改”中的典型代表作用，難以借鑒某試點醫(yī)院的改革經(jīng)驗，探索改革路徑模式。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在設(shè)計之初就強調(diào)其系統(tǒng)性。國家發(fā)展改革委、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院著力突出公立醫(yī)院公益性改革目標，將醫(yī)改設(shè)計成動態(tài)博弈。但在政府部門的改革和實施過程中，需要研究醫(yī)改的受益者，以多種方式激發(fā)和引導人們參與醫(yī)改，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的投入與產(chǎn)出平衡。

美國連續(xù)三次的政府醫(yī)療改革給政府財政帶來了沉重的負擔，這無異于給中國的醫(yī)療改革上了一堂生動的教育課。美國在醫(yī)改中苦苦掙扎，在強調(diào)國家福利的方向上付出了巨大努力，卻未能在公平與效率之間找到平衡點。在整個醫(yī)改過程中，美國政府沒有合理使用醫(yī)保資金引導本國公民，使得大多數(shù)人以醫(yī)保為“保障”，降低了疾病預防意識，將全民終身醫(yī)療保險作為自己的“健康人壽保險”。這些人經(jīng)常生病，離開這個世界前的最后一次，已經(jīng)花光了自己和很多人的終身醫(yī)保積蓄。在美國民間，甚至有一種現(xiàn)象:因為持有醫(yī)療保險而減少鍛煉頻率的人，正在從中等收入人群逐漸向低收入人群蔓延。雖然沒有具體的數(shù)據(jù)來解釋這一現(xiàn)象的嚴重性，但它基本上反映了美國人消極對待醫(yī)療改革這一不爭的事實。

要實現(xiàn)我國公立醫(yī)院特別是縣級公立醫(yī)院改革的一項重要配套措施，就要以行政區(qū)劃為范圍，利用醫(yī)保資金的政策優(yōu)勢，加大對公共衛(wèi)生的投入，對醫(yī)保受眾進行合理引導，使普通民眾樹立正確的對待自身健康的觀念，充分調(diào)動普通民眾參加體育鍛煉的積極性， 加強和鼓勵各種社會資本從事健康教育和健康促進，讓全社會用積極的疾病預防模式取代過度依賴的生物醫(yī)學模式。 以減少患者數(shù)量為目標，平衡醫(yī)保資金，循環(huán)納入全民健康素養(yǎng)培訓。

可以利用醫(yī)保資金制定刺激政策，建立參加實名制的信用體系，對參加醫(yī)保的個人實行健康獎勵。比如參保人一年四季身體健康，沒有患病或醫(yī)保消費記錄，可以在當年年底返還一定數(shù)量的物質(zhì)獎勵給自己。比如，參保個人可以報銷體育鍛煉的投入費用。比如辦健身卡產(chǎn)生的費用，可以在醫(yī)保體系內(nèi)以一定的金額報銷給被保險人。或者直接以現(xiàn)金形式返還給參保個人。教育支持計劃也可以在“健康家庭”中實施。比如在孩子成長過程中，父母的醫(yī)保消費低于一定值時，孩子高考的部分學費可以由醫(yī)保基金承擔。另外，健康人年齡越大，醫(yī)保參保人在物質(zhì)反饋中享受的福利金額應(yīng)該越高。

通過醫(yī)保政策引導，國家可以從單純被動接受醫(yī)保負擔轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極利用醫(yī)保資金制定政策，引導醫(yī)保受眾形成健康觀念，促進全民健康，實現(xiàn)醫(yī)保盈余良性循環(huán)。這對中國這個人口大國意義重大，也符合醫(yī)改提高全民健康水平的總體目標。

建國初期，毛澤東主席提出的“發(fā)展體育，增強人民體質(zhì)”的口號，在一定程度上提高了人民的體質(zhì)，緩解了當時人民健康需求與衛(wèi)生資源極度短缺的矛盾。從健康經(jīng)濟學的角度來看，在投入相同的前提下，公共衛(wèi)生的健康效應(yīng)往往大于醫(yī)療模式。舉一個很簡單的例子:醫(yī)保基金每月給每人150元左右的健康教育和健康促進，比如在流感季節(jié)免費發(fā)放口罩，廣泛公布免費接種流感疫苗的信息；普及高血壓防治知識；培訓心肺復蘇技術(shù)等。比感冒病人或患有心腦血管疾病的老人的醫(yī)療費用要低得多。不重視公共衛(wèi)生尤其是健康教育的投入，患者因為不了解疾病預防知識而生病，最后不得不去醫(yī)院就醫(yī)，只會增加群眾的個人醫(yī)療負擔、醫(yī)療保險和政府的財政負擔。

綜上所述，單方面強調(diào)公立醫(yī)院改革并期待其成功，只是我們的一廂情愿。但是，隨著醫(yī)保政策的積極發(fā)揮和公共衛(wèi)生投入的不斷加大，在基層衛(wèi)生體系建設(shè)的成果上，特別是在健康教育和健康促進方面，我們對醫(yī)改成功的期待確實沒有想象中的那么遙遠。

(本文作者為北京市衛(wèi)生計生委宣傳中心)