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小勛。

國家衛計委主任李斌近日在公立醫院改革新聞發布會上表示，經過幾年的艱苦努力，我國新一輪醫改取得了重要階段性成果。當前，要深入推進醫改，重點難點在于啃下公立醫院改革的“硬骨頭”。國務院醫改辦政策組、公立醫院組組長付偉表示，目前，公立醫院改革推進力度不斷加大，全國已有1463個縣(市)啟動改革，其中13個省已覆蓋全部縣(市)。

在我國醫療資源分布格局中，公立醫院尤其是城市公立醫院占據絕對優勢地位。自2009年3月新醫改方案頒布以來，公立醫院改革一直是醫改的重點和難點。2010年，試點城市公立醫院改革啟動。今年5月，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革的指導意見》，提出2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革，2017年全面啟動。可以說，新醫改啟動以來，我們一直在啃公立醫院改革的“硬骨頭”，但為什么這“骨頭”近年來在一些地方還是那么硬，根本啃不動？

公立醫院改革的“骨頭”之所以如此硬，在于長期以來，公立醫院形成了與公眾地位和公益屬性背道而馳的逐利機制，主要表現為政府對公立醫院投入不足，醫院通過加藥、以藥治病、開“大處方”、過度醫療等機制和手段盲目追求經濟效益和利潤導向，幾乎完全淪為逐利的“醫療公司”，加劇了普通患者的處境。對此，國務院印發的《指導意見》明確指出，公立醫院改革還存在一些突出矛盾和問題。第一個是“公立醫院的營利機制需要打破”，城市公立醫院綜合改革的基本目標是“打破公立醫院的營利機制”。

打破公立醫院的逐利機制，放下公立醫院改革的“硬骨頭”，改革的思路已經非常明確，即取消藥品獎金，打破以藥養藥機制，降低藥品耗材成本，規范藥品使用和醫療行為，切斷醫院、醫生與藥品銷售(和醫療器械消費)收入的聯系；同時，加大公共財政對公立醫院的投入，建立科學的公立醫院補償機制，讓公立醫院從以追求利潤為優先的“醫療公司”回歸到以提供基本醫療服務為主要職能的公益機構。只有打破逐利機制，邁出實質性步伐，公立醫院改革才能真正得到解決，新醫改才有可能啃下這塊長期不動的“硬骨頭”。

具體分解上述改革思路，打破公立醫院的逐利機制，主要分為兩個方面。一方面要做好“減法”，把長期依附于公立醫院的非公立逐利因素“減”下來。因此，政府必須充分履行保障公立醫院的責任，保證公立醫院基礎設施建設、日常運營、人員薪酬等所需資金的足額配置，消除解決“溫飽”問題的壓力，擴大“創收”的動力，使公立醫院主要致力于提供公共基本醫療服務，逐步退出個性化醫療、特殊醫療、高端醫療等非公立醫療服務。另一方面要做好“加法”，即鼓勵社會力量辦醫，民營醫療機構承擔公立醫院退出的非公立醫療服務，支持民營醫院從事非營利性醫療服務，允許民營醫療機構納入醫保定點范圍。

通過上述“減”“增”，既要保證公立醫院資源的充足供給，不斷放大公益性基本醫療服務的蛋糕，又要鼓勵社會辦醫，整體放大醫療服務的蛋糕，從而促進民營醫療機構與公立醫院的競爭——主要是鼓勵和支持民營醫療機構參與提供公益性醫療服務， 在公益醫療服務領域與公立醫院競爭，進而在醫保市場與公立醫院競爭醫保收入。 公益醫療服務的公共投資中有相當一部分變成了醫保基金，相當于分配給居民的“醫療券”或“人頭費”。居民選擇哪家醫院看病，就選擇哪家醫院花“醫療券”或“人頭費”，這家醫院就獲得了政府投入居民的醫保資金。

當然，在我國醫療服務市場中，基本醫療服務和公共衛生服務占大頭，公共財政需要保證對公益性和非營利性醫療服務的投入，從而帶動醫療服務市場的規模供給和可持續發展。特別需要注意的是，在事業單位分類改革中，公立醫院被確定為從事公益服務的機構，這就決定了公立醫院的基礎設施建設、日常運營以及醫務人員的體面報酬都需要公共財政給予充分保障。公立醫院可以和私立醫院競爭，但這種競爭主要是為了激發市場活力，提高醫療服務水平，而不是為了從市場上謀取利益，從患者身上撈錢，改革以藥養醫、開“大處方”、過度醫療的逐利機制。

總之，啃著公立醫院改革的“硬骨頭”，做“減法”和“加法”，都要求政府加快轉變職能，切斷政府與公立醫院和整個醫療服務市場的利益關系。從本質上講，新醫改是政府自己“割肉”的過程——政府不能指望公立醫院成為自己的“小金庫”，從醫療服務市場獲得直接回報，而應該保證和擴大對公立醫院和公益醫療服務的投入。

新醫改和公立醫院改革的重點和難點在于政府是否敢于“割肉”自己。這將是政府推進自身改革和職能轉變的最大挑戰。

(責任編輯:HN666)